Case Studies

Cosa è successo: Nello scenario si scopre una tubazione non autorizzata che aggira il separatore di sentina e consente scarichi di acque oleose non trattate.

Come è stato scoperto: Discrepanze tra registrazioni, quantità nelle casse e operazioni dichiarate inducono a verificare fisicamente tubazioni e impianto. Il bilancio sludge e quello delle sentine devono restare distinti; una stima di produzione non prova da sola uno scarico illecito.

Conseguenze: Nell’ipotesi possono seguire provvedimenti PSC e indagini. Sanzioni e responsabilità personali dipendono dalle prove e dalla giurisdizione, non dal solo nome “magic pipe”.

Lezioni apprese: Riconciliare periodicamente i dati, conservare le evidenze e segnalare modifiche non autorizzate. La periodicità del controllo interno va definita nel SMS; non esiste qui un nuovo obbligo universale di bilancio mensile.

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Cosa è successo: durante un'ispezione PSC, il confronto tra i soundings dei tank di sentina e i volumi registrati nell'ORB ha mostrato un'incongruenza significativa non giustificata.

Conseguenze: L’incongruenza giustifica approfondimenti e verifica delle evidenze. Un’eventuale detention richiede la valutazione della gravità e dei criteri PSC: non deriva automaticamente da qualsiasi errore nel registro.

Lezioni apprese: la coerenza tra registrazioni e dati fisici (soundings, ore di funzionamento OWS) deve essere verificata periodicamente dall'equipaggio stesso, non solo in ispezione.

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Cosa è successo: In tre audit su navi della stessa flotta ricorrono registrazioni di manutenzione incomplete, chiuse con soli richiami locali. ISM 1.1.9 definisce la non-conformity e 1.1.10 la major non-conformity; “minore” è una qualificazione di prassi, non una terza definizione del Codice.

Come è stato scoperto: Durante il riesame periodico previsto dal SMS, l’analisi aggregata identifica responsabilità poco chiare e controlli delle scadenze inefficaci. Un reminder automatico può aiutare, ma non è l’unica soluzione né un requisito universale ISM.

Conseguenze: nessuna detention, ma una NC maggiore viene aperta dall'ente di certificazione al successivo audit esterno, come major non-conformity nel contesto illustrativo, perché l’auditor ritiene dimostrata una failure seria o sistematica dell’SMS; la classificazione reale dipende dalle evidenze e dai criteri applicabili.

Lezioni apprese: le NC minori vanno sempre riviste in aggregato, non solo nave per nave: un pattern ripetuto è un segnale sistemico, non un insieme di episodi isolati.

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Cosa è successo: una nave con ENC regolarmente aggiornati si incaglia durante una deviazione last-minute dalla rotta pianificata, non verificata in tempo reale dal bridge team.

Come è stato scoperto: l'indagine post-incidente rileva che l'allarme cross-track error era stato disattivato per ridurre i falsi allarmi in un tratto di rotta costiera, e che la fase di monitoring del passage plan non era stata effettivamente condotta dopo la deviazione.

Conseguenze: danno allo scafo, fermo nave per riparazioni, indagine dell'Amministrazione di bandiera.

Lezioni apprese: la disponibilità di ENC aggiornati non compensa un monitoring assente; gli allarmi di sicurezza vanno configurati correttamente per la rotta, non disattivati.

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Cosa è successo: una nave battente bandiera in Lista Grigia subisce una seconda detention in 18 mesi per deficiency non collegate tra loro (una volta equipaggiamento antincendio, una volta documentazione MARPOL). Nessuna delle due viene analizzata come parte di un pattern a livello di flotta.

Come è stato scoperto: Una terza detention cade entro 24 mesi e, nell’ipotesi, la bandiera rientra nella lista grigia pertinente. L’autorità verifica tutte le condizioni del regime Paris MoU per il refusal of access. Il profilo High Risk richiede il proprio calcolo e non si presume dal solo numero di fermi.

Conseguenze: Nel caso è emesso un refusal of access secondo il regime applicabile. La revoca richiede il periodo minimo e le condizioni previste; il semplice trascorrere del tempo non rende nuovamente ammissibile la nave.

Lezioni apprese: ogni detention va monitorata rispetto alle soglie di banning specifiche della bandiera, non trattata come episodio isolato; il Company Performance a livello di flotta va gestito attivamente, non solo la singola nave coinvolta.

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Cosa è successo: un membro dell'equipaggio entra in una cassa doppio fondo senza far testare l'atmosfera, ritenendola sicura perché ventilata il giorno precedente, e perde conoscenza. Un collega, allarmato, entra immediatamente per soccorrerlo senza autorespiratore.

Come è stato scoperto: Un terzo membro dà l’allarme senza entrare. La squadra addestrata attiva il piano di soccorso sotto un responsabile, valuta i rischi e prepara protezione respiratoria, attrezzatura, comunicazioni e assistenza esterna secondo necessità. Il recupero segue il piano: l’autorespiratore da solo non autorizza un ingresso.

Conseguenze: Nello scenario i due infortunati sono recuperati e ricevono primo soccorso e valutazione medica. La perdita di conoscenza è un danno reale: non si classifica l’evento come semplice near miss né si presume l’assenza di effetti permanenti.

Lezioni apprese: Non improvvisare un ingresso di soccorso. Preparazione della squadra, piano, equipaggiamento e controllo dei rischi sono essenziali. Il personale con responsabilità di ingresso o soccorso partecipa ai drill almeno ogni due mesi secondo SOLAS III/19.3.3.

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Cosa è successo: una pompa di raffreddamento ausiliaria, correttamente identificata come equipaggiamento critico nel PMS, si guasta in navigazione. Il ricambio necessario risulta presente nella lista, ma fisicamente non a bordo: era stato usato mesi prima su un'altra unità e mai riordinato.

Come è stato scoperto: Al guasto emerge l’assenza del ricambio. Comandante e Direttore di Macchina valutano ridondanza e limiti, applicano il SMS e coinvolgono Compagnia e autorità competenti secondo necessità; proseguire a velocità ridotta non è automaticamente sicuro.

Conseguenze: ritardo operativo significativo e costi aggiuntivi di spedizione urgente, oltre a un periodo prolungato di funzionamento in condizioni non ottimali del sistema di raffreddamento.

Lezioni apprese: la sincronizzazione tra lista di equipaggiamento critico e disponibilità reale dei ricambi richiede un controllo attivo e continuo, non solo l'esistenza di una lista formalmente corretta.

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Cosa è successo: per evitare un survey di rinnovo in un porto senza surveyor disponibile, la nave ottiene dall’Amministrazione una proroga illustrativa di un certificato statutario ai sensi della specifica disposizione SOLAS applicabile per raggiungere il porto di survey. La nave prosegue oltre le condizioni o la data espressamente autorizzate; non si tratta di una proroga automatica né di un certificato di classe disciplinato dall’HSSC.

Come è stato scoperto: durante un'ispezione PSC successiva, il Port State Control Officer (PSCO) confronta certificato, autorizzazione e condizioni della disposizione applicabile e constata che la validità autorizzata è terminata.

Conseguenze: nel caso illustrativo l’autorità dispone la detention fino al ripristino della certificazione; l’azione reale dipende da certificato, circostanze e criteri PSC applicabili.

Lezioni apprese: ogni proroga richiede una base statutaria specifica, condizioni rispettate e autorizzazione competente; classe e certificazione statutaria restano piani distinti.

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Cosa è successo: Durante l’ispezione SIRE 2.0 l’equipaggio risponde con formule memorizzate invece di spiegare le attività reali. Il CVIQ della singola ispezione non è fornito anticipatamente all’operatore: preparare evidenze e comprensione delle procedure, non risposte a un questionario già noto.

Come è stato scoperto: Domande di approfondimento e dimostrazioni evidenziano lacune nella comprensione delle procedure. L’ispettore registra osservazioni ed evidenze e considera i PIF pertinenti secondo la guida OCIMF; non assegna un punteggio negativo universale alla cultura di bordo.

Conseguenze: osservazione "Not as Expected" sulla dimensione Human Factors, e il potenziale noleggiatore, applicando i propri criteri commerciali e di assurance, decide di non procedere al fixture; SIRE 2.0 non assegna un punteggio universale di approvazione.

Lezioni apprese: Le osservazioni SIRE 2.0 distinguono aspetti di Hardware, Procedure e Human Factors (Hardware, Procedure, Human Factors): un equipaggiamento perfetto non compensa un equipaggio che non comprende realmente le procedure che applica.

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