Segnalazione di un Near Miss
Il quasi-incidente è l'informazione più preziosa e più difficile da raccogliere: come costruire una cultura di segnalazione che non punisce chi segnala.
Spiegazione operativa
Un Near Miss è un evento che, in circostanze leggermente diverse, avrebbe potuto causare un infortunio, un danno o un incidente ambientale, ma che di fatto non lo ha causato. Il Codice ISM richiede che la Compagnia stabilisca procedure per la segnalazione e l'analisi di questi eventi, considerandoli un indicatore anticipatore (leading indicator) molto più utile degli incidenti veri e propri, che sono per definizione già accaduti.
Il fattore critico non è la procedura in sé, ma la cultura che la sostiene: un sistema "no-blame", che tratta la segnalazione come contributo alla sicurezza collettiva e non come autodenuncia, è ciò che distingue un SMS realmente vivo da uno solo formale.
Riferimento normativo
ISM Code, Sezione 9 (Reports and Analysis of Non-Conformities, Accidents and Hazardous Occurrences) — i "hazardous occurrences" includono i Near Miss. Le 2023 Guidelines on Implementation of the ISM Code by Administrations (Risoluzione A.1188(33)) ribadiscono l'importanza di una cultura della sicurezza che favorisca la segnalazione spontanea.
Campo di applicazione
Si applica a tutto l'equipaggio e al personale di terra della Compagnia: chiunque osservi un quasi-incidente, in qualunque reparto (coperta, macchina, gestione carico, ufficio a terra).
Procedura / Come si compila
- Segnalare l'evento appena possibile, usando il modulo Near Miss previsto dal SMS (cartaceo o elettronico).
- Descrivere fatti oggettivi (cosa è successo, dove, quando, condizioni al contorno), evitando di attribuire colpe individuali nella fase di segnalazione.
- Il responsabile di bordo (spesso il Comandante o l'Ufficiale di Sicurezza) analizza l'evento e, se rilevante, lo eleva a Non Conformity con relativa CAPA.
- Condividere le lezioni apprese con l'equipaggio, in forma anonimizzata se necessario, tramite briefing o safety meeting.
- Aggregare i Near Miss nel tempo per individuare pattern ricorrenti da portare al Management Review.
Esempio pratico
Esempio di segnalazione: "Near Miss 22.02.2026 — durante l'ormeggio, un cavo sotto tensione si è liberato bruscamente dal winch, sfiorando un marinaio senza colpirlo. Causa: usura non rilevata del freno del winch. Azione: ispezione straordinaria di tutti i winch di ormeggio e revisione della checklist di manutenzione."
Casi reali
Errori ricorrenti Mistake Library
| Errore | Conseguenza | Come evitarlo |
|---|---|---|
| Cultura punitiva verso chi segnala | Il tasso di segnalazione crolla e l'informazione utile si perde | Adottare e comunicare chiaramente una politica 'no-blame' per le segnalazioni in buona fede |
| Near Miss raccolti ma mai analizzati in aggregato | Pattern ricorrenti non vengono mai individuati prima dell'incidente | Includere sistematicamente la revisione dei Near Miss nel Management Review |
| Modulo di segnalazione complesso o percepito come punitivo | Bassissimo tasso di segnalazione spontanea | Semplificare il modulo e permettere segnalazioni rapide anche verbali, poi formalizzate |
Osservazioni PSC
Suggerimenti operativi
- Comunica chiaramente all'equipaggio che i Near Miss sono benvenuti, non puniti.
- Rendi la segnalazione semplice e veloce, anche solo verbale in un primo momento.
- Rivedi periodicamente i Near Miss aggregati per individuare pattern, non solo singoli episodi.
Checklist
- Evento descritto con fatti oggettivi, non giudizi
- Segnalazione fatta appena possibile dopo l'evento
- Causa e fattori contribuenti analizzati
- Lezioni apprese condivise con l'equipaggio
- Evento incluso nell'aggregazione periodica per il Management Review