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# Segnalazione di un Near Miss

Il quasi-incidente è l'informazione più preziosa e più difficile da raccogliere: come costruire una cultura di segnalazione che non punisce chi segnala.

ISM Code Near Miss safety culture reporting

## Spiegazione operativa

Un Near Miss è un evento che, in circostanze leggermente diverse, avrebbe potuto causare un infortunio, un danno o un incidente ambientale, ma che di fatto non lo ha causato. Il Codice ISM richiede che la Compagnia stabilisca procedure per la segnalazione e l'analisi di questi eventi, considerandoli un indicatore anticipatore (leading indicator) molto più utile degli incidenti veri e propri, che sono per definizione già accaduti.

Il fattore critico non è la procedura in sé, ma la cultura che la sostiene: un sistema "no-blame", che tratta la segnalazione come contributo alla sicurezza collettiva e non come autodenuncia, è ciò che distingue un SMS realmente vivo da uno solo formale.

## Riferimento normativo

ISM Code, Sezione 9 (Reports and Analysis of Non-Conformities, Accidents and Hazardous Occurrences) — i "hazardous occurrences" includono i Near Miss. Le 2023 Guidelines on Implementation of the ISM Code by Administrations (Risoluzione A.1188(33)) ribadiscono l'importanza di una cultura della sicurezza che favorisca la segnalazione spontanea.

## Campo di applicazione

Si applica a tutto l'equipaggio e al personale di terra della Compagnia: chiunque osservi un quasi-incidente, in qualunque reparto (coperta, macchina, gestione carico, ufficio a terra).

## Procedura / Come si compila

1. Segnalare l'evento appena possibile, usando il modulo Near Miss previsto dal SMS (cartaceo o elettronico).
2. Descrivere fatti oggettivi (cosa è successo, dove, quando, condizioni al contorno), evitando di attribuire colpe individuali nella fase di segnalazione.
3. Il responsabile di bordo (spesso il Comandante o l'Ufficiale di Sicurezza) analizza l'evento e, se rilevante, lo eleva a Non Conformity con relativa CAPA.
4. Condividere le lezioni apprese con l'equipaggio, in forma anonimizzata se necessario, tramite briefing o safety meeting.
5. Aggregare i Near Miss nel tempo per individuare pattern ricorrenti da portare al Management Review.

## Esempio pratico

Esempio di segnalazione: "Near Miss 22.02.2026 — durante l'ormeggio, un cavo sotto tensione si è liberato bruscamente dal winch, sfiorando un marinaio senza colpirlo. Causa: usura non rilevata del freno del winch. Azione: ispezione straordinaria di tutti i winch di ormeggio e revisione della checklist di manutenzione."

## Casi reali

Analisi storiche di incidenti gravi in ambito marittimo (e in altri settori ad alto rischio) mostrano ripetutamente che l'evento grave era stato preceduto da uno o più Near Miss simili, mai segnalati o segnalati ma non analizzati sistematicamente — la mancata "chiusura del cerchio" tra segnalazione e azione è spesso il vero fattore di rischio.

## Errori ricorrenti Mistake Library

Errore | Conseguenza | Come evitarlo
--- | --- | ---
Cultura punitiva verso chi segnala | Il tasso di segnalazione crolla e l'informazione utile si perde | Adottare e comunicare chiaramente una politica 'no-blame' per le segnalazioni in buona fede
Near Miss raccolti ma mai analizzati in aggregato | Pattern ricorrenti non vengono mai individuati prima dell'incidente | Includere sistematicamente la revisione dei Near Miss nel Management Review
Modulo di segnalazione complesso o percepito come punitivo | Bassissimo tasso di segnalazione spontanea | Semplificare il modulo e permettere segnalazioni rapide anche verbali, poi formalizzate

## Osservazioni PSC

Gli ispettori PSC e gli auditor di certificazione valutano il tasso di segnalazione Near Miss come indicatore di salute della cultura della sicurezza: un numero anomalmente basso di segnalazioni, soprattutto se collegato a un incidente recente, è spesso un segnale di allarme più che un buon segno.

## Suggerimenti operativi

- Comunica chiaramente all'equipaggio che i Near Miss sono benvenuti, non puniti.
- Rendi la segnalazione semplice e veloce, anche solo verbale in un primo momento.
- Rivedi periodicamente i Near Miss aggregati per individuare pattern, non solo singoli episodi.

## Checklist

- Evento descritto con fatti oggettivi, non giudizi
- Segnalazione fatta appena possibile dopo l'evento
- Causa e fattori contribuenti analizzati
- Lezioni apprese condivise con l'equipaggio
- Evento incluso nell'aggregazione periodica per il Management Review

## FAQ

Un Near Miss va sempre trasformato in Non Conformity?
No: diventa NC quando rivela una lacuna sistemica del SMS. Se resta un episodio isolato senza causa sistemica, può restare registrato come Near Miss con le lezioni apprese condivise, senza aprire formalmente una NC.
Chi è responsabile di raccogliere i Near Miss a bordo?
Tipicamente il Comandante o l'Ufficiale di Sicurezza designato, che raccoglie, analizza e trasmette le segnalazioni al DPA e alla Compagnia secondo la procedura SMS.
I Near Miss vanno segnalati anche alle Autorità?
In generale no, salvo che l'evento configuri anche un incidente/quasi-incidente con obbligo di segnalazione esterna (es. mancato abbordo, quasi collisione) secondo le norme applicabili (SOLAS, normative di bandiera).
🎬 Foto, video e diagrammi interattivi aggiuntivi per questo argomento saranno disponibili nella prossima versione della piattaforma.

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